«Завершения всей этой эпопеи с коронавирусом я не ожидаю»

Врач-педиатр Дмитрий Малых — об омикроне и новых штаммах COVID-19, способах лечения и рекомендациях, детской и взрослой вакцинации, готовности системы здравоохранения и многом другом

Журналист, администратор телеграм-канала «Симбирский шугожор» Виталий Ахмеров провел аудиострим c врачом-педиатром, депутатом Ульяновской городской думы Дмитрием Малых. Simbirsk.City публикует полную стенограмму записи разговора.

Ахмеров: Добрый вечер, дорогие подписчики, в эфире «Подкаст шугожора», у микрофона Виталий Ахмеров, а мой гость ­­- ульяновский педиатр Дмитрий Малых, который, думаю, не нуждается в представлении. Дмитрий, здравствуй!

Малых: Да, приветствую, Виталий. Сказать «добрый вечер» язык не поворачивается — сегодня достаточно тяжёлый день для Ульяновской области (эфир состоялся 29 января, — прим.ред.). Ушли из жизни сразу два очень значимых для нашего региона человека. Это краевед Сергей Борисович Петров и культуролог, искусствовед Никитина Татьяна Евгеньевна. Я бы хотел выразить соболезнования родным, друзьям и коллегам усопших. Светлая память и земля пухом. Теперь предлагаю перейти к теме нашего сегодняшнего разговора.

Ахмеров: Мы с Дмитрием ещё в начале недели, когда кривая заболеваемости коронавирусом вышла на экспоненту, договорились провести эфир, посвящённый очередной волне, которая обусловлена очередной мутацией вируса – штаммом омикрон. Дмитрий, мы уже понимаем, что омикрон отличается от других штаммов гораздо более высокой заразностью и некоторыми изменениями в клинической картине течения болезни. Об этом расскажи подробнее, основываясь на тех данных, которыми сегодня уже располагает медицина.

Малых: Действительно, омикрон получил множество мутаций и этим объясняется то, что вирус значительно более заразен, это первая позиция. Вторая позиция — к сожалению, подтверждается значительно меньшая эффективность в отношении омикрона любой из существующих вакцин, доступных на рынке, будь то российского производства, или зарубежного производства. Что поменялось с точки зрения клинической картины. Я, прежде всего, буду рассказывать о детском течении коронавируса, как практикующий педиатр.

Моя практика – это пациенты от рождения до 18 лет жизни. Все мы уже прекрасно увидели, что дети стали болеть значительно чаще. Те, кто следит за моими соцсетями, видели, что я начал бить во все колокола, начиная с 10 января. Именно в это время я прочитал отчёт департамента здравоохранения Нью-Йорка о течении детского ковида, где были представлены графики по заболеваемости и госпитализации. Эти графики улетали в небеса. Для любого специалиста стало понятно, что примерно то же самое ждет и нашу страну с лагом в 2-4 недели, что мы и наблюдаем. Количество заболевших детей значительно больше, по сравнению с предыдущими волнами. Какие клинические проявления.

Хочу сказать, что специфических симптомов коронавируса чётко назвать нельзя. Всё это очень похоже на другие респираторные инфекции. Тем не менее: повышенная температура тела. Повышение температуры тела может быть в совершенно разных коридорах: от незначительной температуры — 37,5 — до высоких цифр. Периодически я наблюдаю пациентов с лихорадкой 40,5-41 в течение 3-5 суток. Кашель. Насморк. Слабость. При ковиде серотипа омикрон у пациентов стали периодически появляться разные виды сыпи. У нас формат такой, что показать нельзя, но это легко гуглится по запросу «covid-19 rash», можете посмотреть, кому интересно, как это выглядит.

Что ещё хотел отметить: данные массива данных стран Северной Америки и те данные, которые мы видим уже сейчас в России, показывают, что примерно в 12% случаев детский омикрон дебютирует рвотой, диареей или комбинацией рвоты и диареи, и позже присоединяются респираторные симптомы в виде насморка, кашля.

Что ещё характерно: пока не готов утверждать о серьёзной степени доказательности, но на эту тему мы беседовали в том числе с докторами из приёмного отделения детской областной больницы, они отмечают, что в приёмном отделении значительно чаще, по сравнению с предыдущими годами в это время года, у детей диагностируют мезаденит. Мезаденит — это увеличение лимфатических узлов кишечника. Мезаденит клинически проявляется болью в животе разной степени силы. Это может быть совсем незначительная боль в животе, которая купируется поглаживанием, обнимашками и успокоением, и может быть очень сильная боль. Настолько сильная, что это мотивирует родителей как можно быстрее оказаться в приемном отделении клиники, чтобы исключить какую-то хирургическую патологию. Есть основания считать, что боль в животе при омикроне, возникающая вследствие мезаденита, происходит чаще по сравнению с мезаденитом на фоне других вирусных инфекций.

Есть даже такой термин: «мезаденит на фоне ОРВИ». Как показывает практика, мезадениты при ковиде случаются чаще. Поэтому на своём приёме у пациентов с подтвержденным омикроном, или с подтвержденным коронавирусом, или с предполагаемым коронавирусом я сразу проговариваю сценарий, что, возможно, у вашего ребёнка заболит живот, возможно, он заболит сильно. И, с учётом того, что я сейчас вижу, что у ребёнка сопли, насморк, температура — это никакая не хирургия, если речь пойдет о серьёзной боли. Это мезаденит, и не нужно ехать в приёмное отделение. Нужно обезболить ребёнка нестероидным противовоспалительным с парацетамолом или ибупрофеном. Собственно говоря, вот они — основные клинические проявления.

Ахмеров: Дмитрий, есть ли по детям данные о возрастной корреляции? Дети какого возраста наиболее уязвимы, есть ли такая статистика?

Малых: По статистике болеют дети, начиная с возраста посещения детского сада, и заканчивая школьниками всех возрастов. Всё совершенно логично: в больших коллективах вирус мгновенно распространяется. Дети заболевают тотально. Есть примеры, когда в группе детского сада, допустим из 30 человек, заболело 30. Все находятся с диагнозом ОРВИ. Если оказывается, что кто-то из этих пациентов попадает ко мне на приём, я назначаю экспресс-тест на коронавирус, и очень часто он оказывается положительным. Логично предположить, что остальные дети с диагнозом ОРВИ, скорее тоже инфицированы коронавирусом. Дети более младшего возраста, которые не посещают детский сад и не посещают школу, и у них нет старших братьев и сестёр, которые посещают детские сады и школы, они болеют значительно реже. Потому что у них значительно меньше риск где-то зацепить инфекцию. То есть, по сути заболеть можно примерно с равной вероятностью что от 0, что до 18 лет.

Если обратиться к данным департамента здравоохранения Нью-Йорка, у них цифры несколько другие. Самая уязвимая группа, согласно североамериканском данным, это дети в возрасте с рождения до пятилетнего возраста. Дети 6-18 лет заболевают реже. Главное объяснение здесь в том, что в США дети вакцинированы «Пфайзером», но вакцина не разрешена к применению для детей до 5-летнего возраста. Те дети, которые привиты, болеют реже. Это на графиках отлично видно, кому интересно, можете загуглить тоже. 0-5 лет — это просто в небо улетают графики. В более старших возрастных группах, где охват вакцинацией значительно больше, уровень распространённости заболевания меньше. В нашей стране вакцинация детей началась буквально на этой неделе, и пока к применению одобрена вакцина «Спутник М» только для подростков старше 12 лет. То есть, если вполне корректно выражаться, на данный момент никто в России из детей и подростков от ковида не привит. Ну, кроме тех, кто участвовал в клинических испытаниях и нескольких тысяч человек, которых успели привить за эти дни по всей стране.

Ахмеров: Прежде, чем мы окончательно уйдем в тему вакцинации детей, скажи пожалуйста, тяжёлые осложнения у детей, приводящие к госпитализации, или, не дай бог, летальным исходам, встречались в чьей-либо практике?

Малых: Я про свою практику скажу: я пока не госпитализировал никого. Вчера я читал комментарии главного детского инфекциониста Ульяновской области доктора Смолина, он привел такую цифру, что рост госпитализации в Ульяновской области среди детей вырос на 20%, но они ожидают взрывного роста и готовы к любым сценариям, по словам доктора Смолина. То есть радикального роста госпитализации пока в Ульяновской области не произошло. Какая основная причина госпитализации детей с омикроном. Это та самая прослойка детей с очень высокой температурой тела. Как я уже сказал, бывает, что омикрон у детей протекает с температурой выше 39, а порой выше 40. Разумеется, для многих родителей такие цифры на градуснике — это сверхвысокая тревога. Следует обращение в скорую помощь, госпитализация с высокой температурой, которая благополучно купируется в условиях стационара, и, в среднем, через 3-5 дней пациента выписывают. Опять же, ссылаясь на комментарии доктора Смолина, тяжёлых осложнений коронавируса за последние две недели в практике детского инфекционного стационара в Ульяновске выявлено не было.

Ахмеров:  Это радует.

Малых: Тут что нужно иметь в виду, Виталий. Вероятность осложнений тем выше, чем [хуже] стартовое состояние здоровья пациента. Здесь всё как у взрослых. Если болеет пациент с хроническим заболеванием, это увеличивает риски более тяжелого течения. Дети, по сравнению со взрослыми, страдают хроническими заболеваниями значительно реже. Соответственно, и тяжело болеют тоже реже.

Ахмеров: Теперь к вакцинации обратимся. Будет много странных вопросов, которые поступили в комментарии. Я заранее извиняюсь за свою какую-то, может быть, скептическую позицию. Я убеждённый сторонник вакцинации, но постараюсь быть объективным в этом разговоре. Дмитрий, во вступлении ты сказал, что омикрон более устойчив к известным вакцинам, чем предыдущие штаммы, но какую-то защиту вакцины все же дают, я правильно понимаю?

Малых:  Да, совершенно верно. И достаточно неплохую защиту от тяжелого течения.

Ахмеров: Да, это самое главное. Как ты думаешь, следовало ли начать вакцинацию подростков раньше, чем она началась в России?

Малых: Конечно следовало бы. Это не было сделано только по одной причине: не было технической возможности, российская вакцина не была готова. А пока, как я понимаю, политическая позиция руководства нашей страны — не допускать на российский рынок импортные препараты. То есть, нет доступа к «Пфайзеру» в России, «Спутник М» — вот только выпустили, и поэтому вот только сейчас и была начата вакцинация. Выпустили бы три месяца назад «Спутник М» — начали бы три месяца назад. Потребность в этом была. Конечно, стоило это сделать раньше, но тут объективные технологические причины — вакцина только сейчас стала готова к применению для подростков, начиная с 12-летнего возраста.

Ахмеров: Сейчас я тебя попрошу успокоить наших слушателей, которые буквально забросали комментарии к анонсу нашего эфира вопросами о безопасности вакцинации. Вообще в интернете циркулирует много страшилок относительно вакцинации детей. Родители пересылают их друг другу мессенджерах. Одно из сообщений зачитаю, которое, как мне кажется, охватывает довольно широкий спектр этих родительских страхов, а ты попробуешь по порядку прокомментировать их с позиции доказательной медицины. Итак, я цитирую вопросы. «Известно ли педиатру Дмитрию Малыху, на какой стадии испытаний сейчас детские прививки, закончены ли эксперименты и где опубликованы материалы исследований»?

Малых: Результаты клинических испытаний вакцины «Спутник М» на сайте производителя вакцины можно прочитать, в инструкции к вакцине можно прочитать. На основании этих исследований вакцина лицензирована к производству в гражданском обороте. Всё тут логично совершенно.

Ахмеров: По безопасности цикл вопросов. «Известно ли нашему доктору (имеется в виду доктор Малых), что вакцина от ковида влияет на сперматогенез у мальчиков?». Об этом якобы говорит хирург Шафалинов.

Малых: Вакцина «Спутник М» на сперматогенез у мальчиков… Я не понимаю, на основе каких данных доктор ссылается на эту побочную реакцию, мне об этом ничего не известно. Можете открыть инструкцию к препарату «Спутник М». Конкретно такой нежелательной реакции в ходе исследования вакцины «Спутник М» не было зарегистрировано ни одного случая.

Ахмеров: Дмитрий, а какие там есть побочные реакции, которые зарегистрированы?

Малых: Первое — это местная реакция – покраснение, уплотнение в месте укола. Второе — субфебрильная температура в первые 48 часов с момента введения вакцины. Дальше – рвота, диарея, головная боль. Редко — появление заложенности носа в первые три дня с момента введения вакцины. И редко — увеличение лимфатических узлов в течение 21 дня с момента введения вакцины. Собственно, всё.

Ахмеров: То есть ничего страшного не выявлено в ходе испытаний?

Малых: На данный момент нет. Будут ли какие-то нежелательные реакции выявлены в дальнейшем? Не сомневаюсь, что будут какие-то нежелательные реакции на более больших массивах данных. Тут надо быть абсолютно честными. Одна история, когда у тебя выборка из 300 пациентов, другая ситуация, когда у тебя выборка из 300 млн пациентов. Редкие нежелательные реакции возможны абсолютно на любую вакцину и вообще на абсолютное большинство лекарственных препаратов, если это не гомеопатия без действующего вещества. Но на данный момент в ходе клинических испытаний никаких тяжелых нежелательных реакций выявлено не было.

Ахмеров: Тогда я думаю, задавать вопрос «известны ли доктору результаты наблюдений над изменением 8-й хромосомы, отвечающей за головной мозг у вакцинированных» — не имеет смысла.

Малых: Нет, не известны.

Ахмеров: «Согласен ли врач Малых с высказыванием профессора Редько о «сырых» вакцинах»?

Малых: Ни разу не слышал про доктора, и ни разу не читал в научной литературе такого термина.

Ахмеров: Вот интересный вопрос: «Может ли доктор Малых назвать страховые компании, которые готовы застраховать ребёнка от побочных  действий вакцины от ковида, а также от, не дай бог, летального исхода?». Страховые компании этим занимаются вообще?

Малых: Честно говоря, не интересовался, но почти не сомневаюсь, что с удовольствием застрахуют. Это априори коммерчески очень выгодный проект. Вероятность наступления чего-то основательно опасного — в пределах статистической погрешности, а значит, это интересно для страховых компаний.

Ахмеров: Да, спасибо за этот аргумент. Много вопросов о том, как детские врачи будут проводить процедуру допуска детей к вакцинации. Мы понимаем, что только с согласия родителей проводится процедура. Но будут ли родителей знакомить с возможными осложнениями? В какой форме это будет происходить?

Малых: Ничем вакцинация против коронавируса не отличается от вакцинации от других болезней. Осмотр врача-педиатра перед непосредственно вакцинацией. По поводу разговора с родителями… В хорошей практике врач всегда ответит на все вопросы, которые задаёт родитель. Думаю, что это будет сделано. По большому счёту, зависит только  конкретно от врача. Не думаю, что кто-то будет занимать позицию «я вам ничего не скажу». Если «я вам ничего не скажу», то и вакцинировать не будет. Да, конечно, в полном объёме врач должен предоставить информацию о том, куда будет вводиться вакцина. Вакцина вводится в дельтавидную мышцу плеча. В каком объёме — 0,5 мл. Какие могут быть нежелательные реакции – то, что я перечислил. Родители вправе находиться с ребёнком в процедурном кабинете, где будет вводиться вакцина, проследить за тем, как происходит вскрытие ампулы, набор препарата в  шприц и, соответственно, введение препарата в дельтавидную мышцу плеча ребёнка.

Ахмеров: Есть еще один расхожий вопрос от противников прививок. Он связан с тезисом о том, что иммунизация в разгар эпидемии влечёт более высокий риск осложнений, поскольку, если прививку по ошибке делают уже заражённому человеку, он рискует. Раз уж мы с тобой занялись разоблачением мифов, прокомментируй, пожалуйста, и этот, о допустимости иммунизации в период эпидемии.

Малых: Иммунизация приобретает особо большое значение именно в период эпидемии, потому что иммунизация препятствует распространению эпидемии. Поэтому в хорошей практике даже в разгар эпидемии вакцинация проводится. Что нужно учитывать, что важно: важно то, что при иммунизации в период эпидемии увеличивается риск заболеть инфекцией при посещении лечебного учреждения. Потому что в очереди могут находиться не совсем добросовестные, не совсем здоровые пациенты, они могут заражать. А для коронавируса ещё часто характерно бессимптомное течение, которое тоже может приводить к тому, что бессимптомный больной может заражать окружающих.

Поэтому, когда пациент принимает решение о вакцинации в эпидсезон, я всегда советую предпринимать максимальные меры безопасности во время посещения лечебного учреждения, или пункта вакцинации, если он находится за пределами лечебного учреждения. Обязательно носить маску, а сейчас лучше даже и респиратор надеть. Обязательно взять с собой антисептик, и может быть даже перчатки надеть. Тот редкий момент, когда, может быть, стоит надеть перчатки один раз, и после выхода из лечебного учреждения, навсегда их выбросить. Вот этот риск нужно просчитывать. Что в период эпидемии риск заболеть в очереди в больнице значительно выше, чем в условном августе, как это было, в пустой поликлинике, где порой отказывали в вакцинации, потому что «Спутник V» поставлялся двухдозовым флаконом, и чтобы вскрыть флакон нужно два пациента, иначе придётся дозу вылить, и не находился второй пациент, потому что прививочные пункты были пустыми. Ну и вторая часть вопроса, что это резко увеличивает распространённость инфекции — это научными данными многократно опровергнуто, это не соответствует действительности.

Ахмеров: Ещё одна слушательница Алёна вспомнила твои многочисленные публикации и интервью о том, что неосложнённые острые респираторные вирусные инфекции, какой является ковид в том числе, не нуждаются в специфическом лечении. Тебя здесь как бы пытаются поймать на слове, видимо не понимая, что иммунизация и лечение — это не одно и то же. Тем не менее, прокомментируй пожалуйста, вообще нуждается ли ковид в лечении, и в каком случае нуждается в лечении, особенно у детей.

Малых: Лечение и иммунизация — это две совершенно разных истории. Иммунизация — это введение вакцины, которая защищает от инфицирования и от тяжёлого течения болезни. Лечение – это комплекс мер, направленных на то, чтобы с болезнью справиться. Коронавирус действительно является респираторной инфекцией, и во многом алгоритмы лечения ковида совпадают с алгоритмами лечения других респираторных вирусных инфекций. То есть неосложнённый ковид требует отдыха, хорошего питьевого режима, прохлады, влажного воздуха, препаратов с парацетамолом или ибупрофеном при плохом самочувствии, симптоматической помощи в виде леденцов для горла, если болит горло, промывания носа, если заложен нос, и этого достаточно в абсолютном большинстве случаев для контроля коронавируса у детей. У взрослых, впрочем, тоже – при неосложненном ковиде.

Когда требуется специфическая терапия: в случае наступления дыхательной недостаточности. Простым языком выражаясь, это когда у пациента возникает сильный кашель, шумное дыхание, даже ухом слышно, что ребёнок хрипит. Такие состояния требуют обращения к врачу, и как правило, срочного обращения к врачу. Лечение может быть предложено с помощью антибактериальных препаратов в том случае, если врач подозревает вторичную бактериальную инфекцию. Ну например, ребёнок заболел коронавирусом, через пять дней появилась острая боль в ушах — врач выполняет отоскопию и видит, что там развился отит, причём отит бактериальной природы. Будет назначен антибиотик для того, чтобы справиться с этим самым бактериальным отитом.

Пациенты с коронавирусом, в том числе дети, могут нуждаться в поддерживающей кислородной терапии в ситуации, когда снижение сатурации достигает критических значений и ребёнок не может дышать без кислорода. Это знакомая ситуация у взрослых, и у детей такое случается, но значительно реже. Дети, так же, как и взрослые, могут находиться на искусственной вентиляции легких при самом тяжелом течении коронавируса. В условиях стационара, в отдельных случаях, может быть предложена терапия моноклональными антителами — так называемая биологическая терапия. Также могут применяться гормоны в разных дозах, в том числе при дыхательной недостаточности. В принципе, это такой коротенький экспресс-курс по тому, что мы умеем в отношении ковида. В домашних условиях, ещё раз акцентирую ваше внимание, почти всегда это будет лишь симптоматическое лечение.

Ахмеров: Ты сейчас сказал про ИВЛ и кислород для детей, но, я так понимаю, мы о гипотетических случаях пока говорим? У нас в регионе, наверное, пока  нет таких осложнений, которые требовали бы кислородотерапии и, тем более, подключения к ИВЛ детей?

Малых: Были примеры в прошлое волны, когда дети в условиях стационара находились и на кислородной поддержке, и на искусственной вентиляции лёгких.

Ахмеров: Насколько много было таких случаев?

Малых:  Единичные. Это были дети с сопутствующими тяжёлыми заболеваниями.

Ахмеров: У тебя нет данных относительно того, сколько детей мы потеряли из-за ковида?

Малых: Нет данных, и даже примерно говорить не буду. Тут лучше спросить у министерства здравоохранения. Это такой, сам понимаешь, очень тонкий вопрос.

Ахмеров: Я думаю, ты общаешься с родителями в силу практики. Как, по твоим ощущениям, они настроены по отношению к вакцинации детей? Больше за, больше против, сомневающихся? И как ты думаешь, если сомневающихся много, а по моим ощущениям их много очень, то с чем это связано? Это очередной провал информационной политики, или слишком большая доступность информации, в том числе не самой надёжной?

Малых: В моей практике желающих вакцинировать детей от ковида и  тех, кто это сделает в ближайшее время (детям, которым уже исполнилось 12) — абсолютное большинство. Но у меня и практика такая специфическая. Ко мне на прием не приводят детей представители пациентов, которые выступают за нетрадиционную медицину, за народную медицину. Я этим просто не занимаюсь и, соответственно, у меня таких пациентов и не бывает на приёме. Как правило, родители детей в моей практике – это те родители, которые хотят, чтобы их дети получали так называемую доказательную о медицину (очень не любимое мной слово — какой может быть медицина, как не доказательной? Это же не в игрушки играть, медицина на доказательствах и основана). Тем не менее, если брать другие большие массивы данных  — да, конечно, скептиков вакцинации детей очень много. Цифра эта будет постепенно сокращаться.

По какой причине? Сейчас [пройдет] первая волна детей, которые будут вакцинированы. Конечно, друзья, родственники тех семей, в которых детей вакцинировали, будут интересоваться, что изменилось после вакцинации. Увидят, что ничего не изменилось, что ребёнок как был здоровым до вакцинации, так и продолжает быть здоровым. Никаких существенных побочных реакций не возникло, кроме тех самых пресловутых. Кто-то расскажет про температуру два-три дня, кто-то про то, что рука отекла и болела два-три дня, что происходит с той же частотой и при введении других вакцин. И постепенно будет увеличиваться доверие к вакцинации. Это такой неизбежный эффект. Примерно то же самое происходило в том числе и со «Спутником V», я это отлично помню.

Много скептиков на старте, но постепенно люди увидели, что это работает, посмотрели на своё привитое окружение, что ни у кого сколь-нибудь существенных реакций не возникло, кроме каких-то исключений (да, они наверняка были, но это явно сотые доли процента) — и пошли вакцинироваться сами. Те родители, которые выступают радикально против вакцинации, они и от коронавируса, конечно, детей не будут прививать. Здесь нет никаких сомнений. Ожидать, что не привитый ни от чего ребёнок вдруг получит вакцину от коронавируса — это то, чего не может быть. Всё же, постепенно, я думаю, охват детской вакцинацией станет значительным. Я не вижу абсолютно никакой трагедии в том, что сейчас много скептиков. У нас и вакцины не много. Я не сомневаюсь, что она будет быстро реализована.

Ахмеров: Каковы перспективы появления вакцин для детей моложе 12 лет?

Малых: Высокие. Такая вакцина есть уже — это  Pfizer-BioNTech за границей. «Спутник М», как я думаю, в ближайшие полгода получит одобрение и для детей начиная с пятилетнего возраста. По перспективам охвата иммунизацией детей младше пяти лет — этот вопрос тоже, скорее всего, будет решён, но я конкретными данными на этот счёт не обладаю.

Ахмеров: Мария Толкачёва просит задать вопрос вопрос о постковидной диспансеризации детей, цитирую: «После перенесённого ковида взрослым предлагают пройти диспансеризацию, или обследование здоровья. На что необходимо обратить внимание после болезни малышей?».

Малых: Здесь я разделил бы пациентов на две больших группы. Первая категория пациентов — это дети без хронических заболеваний. Что нужно проверять у этой группы пациентов? Максимум, что я проверил бы – это клинический анализ крови и, может быть, ЭКГ, и на этом бы остановился. Вторая большая группа пациентов — это дети с хроническими заболеваниями. Кто здесь нам интересен в наибольшей степени? Больные дети с сердечно- сосудистой патологией. Здесь нередко требуется как минимум консультация педиатра, а может быть и кардиолога, для того, чтобы обсудить, нужно ли повторно проверять сердце, например, и какими методами проверять.

Вторая группа пациентов — пациенты с сахарным диабетом. Целесообразно после перенесённого кавида получить консультацию эндокринолога и убедиться, что после перенесённой инфекции тактика ведения такого ребёнка никак не поменяется.

Третья группа пациентов – это, конечно, пациенты с иммунодефицитами. Самая большая здесь группа пациентов — это пациенты с ВИЧ. Требуется консультация инфекциониста опять же с вопросом, не поменялась ли тактика ведения такого пациента. Вне всякого сомнения, это дети с любыми онкологическими заболеваниями. Требуют обсуждения индивидуально, проверки состояния здоровья после перенесенного ковида. Это касается любых тяжёлых генетических заболеваний, условного муковисцидоза. И любых аутоиммунных заболеваний. То есть если ребёнок здоров соматически, то особо проверять нечего, если не возникли какие-то осложнения. А вот для группы пациентов с хроническими заболеваниями универсальный совет — обратиться за консультацией к специалисту, который ведёт конкретного ребёнка.

Ахмеров: Дмитрий, дальше безотносительно детей ещё немножко поговорим. Ты же не только педиатр, но и лидер общественного мнения в вопросах здравоохранения, и политик, который занимается в том числе организацией здравоохранения. Как ты думаешь, чем нынешняя волна коронавируса, которую мы наблюдаем здесь и сейчас, грозит системе здравоохранения нашей? Как скоро перестанет хватать коек, персонала, медикаментов для тех, кому будет показана госпитализация? Особенно с учётом того, что ты на днях писал в Фейсбуке о вспышках заболеваемости в медицинских учреждениях, об отсутствии надбавок по оплате труда для медиков. У нас есть поводы для тревоги, как ты думаешь?

Малых: С точки зрения лекарств, я думаю, никаких поводов для тревоги нет. Лекарства — это то, что можно купить за деньги, а деньги есть. За деньги нельзя массово купить специалистов, и это проблема. Ты правильно сказал, что, действительно, в ряде лечебных учреждений массово заболевают врачи, и это неизбежно ведет к снижению доступности медицинской помощи. Резко увеличивается нагрузка пока на амбулаторное звено, но врачи в поликлиниках на текущий момент справляются.  Заполненность коек сейчас в Ульяновской области составляет около 60% на вчерашний день, насколько я помню, и резерв есть. Но я думаю, что в ближайшие две-три недели загрузка стационаров будет близка к 100%, или даже превышать 100%.

Превышение 100% — это ситуация, когда больные лежат уже в коридорах, как это было в прошлые волны. Такой сценарий возможен и сейчас. Закон больших чисел: больше болеющих, даже если среди них меньше тяжёлых, за счёт того, что просто очень много больных, тяжёлых в итоге будет больше. Не испытываю абсолютно никакого энтузиазма на предмет того, что удар на себя примет только амбулаторное звено, а коллеги в инфекционных госпиталях будут работать в плановом режиме. Я думаю, этого не будет. Будет тотальный аврал, как в амбулаторном звене, так и в инфекционных стационарах. Я думаю, что это случится уже на дистанции предстоящих двух недель. Справится ли система здравоохранения? В итоге справится, но будет нелегко, нагрузка будет колоссальная.

Ахмеров: В средствах массовой информации почти каждый день публикуют прогнозы относительно того что будет с ковидом, как явлением, после омикрона. Часто приходится встречать гипотезы, что раз у омикрона короче инкубационный период, раз он реже ведёт к тяжёлым осложнениям, то это будто бы свидетельствует о том, что вирус ослабел и вот-вот станет не опаснее любого другого возбудители ОРВИ, как грипп и все остальные. Что ты думаешь на этот счёт? У нас правда есть повод для оптимизма в этом смысле?

Малых: Вообще не испытываю абсолютно никакого оптимизма на этот счёт. Первое – я не вирусолог, а практикующий врач, но я пока не понимаю, на чём основываются эти оптимистические прогнозы. Я думаю, что после омикрона прилетит следующая буква алфавита, и какой тяжести будет новый серотип — никто сейчас предсказать не может. Ответ на этот вопрос дадут предстоящие 4-6 месяцев. Завершения всей этой эпопеи с коронавирусом я не ожидаю.

Ахмеров: Жаль. Давай будем завершать. Я предлагаю тебе напоследок в режиме открытого микрофона дать какие-то советы слушателям о том, как уберечь себя и своих близких. Что делать тем, кто уже вакцинировался, тем, кто ещё не вакцинировался. Продолжать ли нам избегать контактов, носить маски? В общем, будем благодарны тебе за любые практические советы в этой ситуации.

Малых: Советы вообще никак не изменились по сравнению с предыдущей волной. Надо беречь себя. Кстати, эффективность масок в отношении омикрона, как указывают коллеги, снизилась, но, тем не менее, маска всё равно остается важным средством в сдерживании распространения инфекции, поэтому носить маски — это точно хорошая идея. Гигиену рук никто не отменял, соответственно, использование антисептика показано чем чаще, тем лучше. Абсолютно точно сейчас не советую идти в большие коллективы, в том числе для пациентов, которые вовремя получили первичную иммунизацию, и, если подошло время, ревакцинацию. Совет касательно вакцинации: проверьте пожалуйста (для тех, кто первично иммунизирован), не пропустили ли вы необходимую ревакцинацию, которая, по текущим рекомендациям, выполняется спустя 180 дней после введения второй дозы вакцины.

Принимая решение о выборе вакцин, в Российской Федерации я рекомендую использовать для первичной иммунизации «Спутник V», для ревакцинации — в зависимости от ваших планов на предстоящие шесть месяцев жизни, либо «Спутник Лайт», либо тоже «Спутник V». Особенно «Спутник V» рекомендую для тех, кто собирается в предстоящие полгода путешествовать за границу, поскольку многие страны, которые признают российскую вакцину, признают только «Спутник V». «Спутник V» признают, а «Спутник Лайт» не признают. Это важный момент, который может уничтожить ваши планы по путешествиям. Если хотите путешествовать в ближайшее время — ваш выбор для ревакцинации — «Спутник V». Сохранять спокойствие. Не зря коронавирус называют, в том числе, эпидемией паники. Если находиться в состоянии перманентной тревожности, это на общем состоянии здоровья точно положительно не скажется. Вот они, основные советы.

Ахмеров: Дмитрий, еще один вопрос по вакциноскептикам. Очень частая мантра – это якобы незавершенность клинических испытаний вакцины «Спутник V», теперь «Спутник М». Что ты обычно отвечаешь на такие аргументы?

Малых: Слушайте, ну вот на самом деле со «Спутником V» вообще всё стало понятно. «Спутник V» реализован в объёме нескольких сот миллионов доз по всему миру. Ну о чём тут можно рассуждать? Не верите российским данным – ну обратитесь к данным из Латинской Америки, например, из Аргентины, где активно применялся и применяется «Спутник V». Не регистрируется там массовых нежелательных реакций. Клинические испытания «Спутника V» — это несколько сотен миллионов реализованных доз. О чём ещё можно здесь рассуждать? Касательно «Спутника М» сейчас. Мой совет такой: если вы очень боитесь, в силу собственных внутренних страхов, сейчас вести ребёнка вакцинировать препаратом «Спутник М» — подождите несколько недель,  может быть, месяцев, и вы увидите на примере ваших друзей, которые своих детей вакцинировали, что всё с этой вакциной хорошо. У меня вот нет 12-летнего ребёнка в моей семье. Если бы был, я первым номером пошел бы со своим ребёнком в поликлинику за прививкой.

Ахмеров: Я правильно понимаю, что «Спутник М» создан на основе «Спутника V», просто, видимо, в дозировках там какая-то разница?

Малых: Да, конечно, доза другая. Я ещё раз поясню. Такая часто встречающаяся реплика: «Что это за дешёвая подделка, взрослую вакцину разбавили, и получилась какая-то странная ерунда». Ребят, это та технология, которая используется годами. Например, вакцина против гепатита А от бельгийской GSK. Она есть «Хаврикс 1440» — это препарат в объеме 1 мл, который вводят детям, начиная с 17-летнего возраста и взрослым. А есть вакцина «Хаврикс 720», которая отличается от «Хаврикс 1440» только тем, что там не 1 мл, а 0,5 мл, такая доза вводится детям от 1 года до 16. Есть вакцина против клещевого энцефалита, условный «Клещевак». Для взрослых это доза 0,5 мл, для детей — это доза 0,25 мл. Есть вакцина от гепатита B – «Регевак». Для детей это 0,25, для взрослых — это 0,5 за дозу. Это совершенно нормальная практика, что дозировка одной и той же вакцины для взрослых и детей – разная. Ничего тут институт им. Гамалеи революционно нового не выдумал. И это не какое-то экспериментальное решение, это много лет используется в современной иммунологии.

Ахмеров: Спасибо за подробный ответ. Я очень надеюсь, что мы смогли помочь кому-то развеять сомнения, и хотя бы какая-то часть наших слушателей со спокойным сердцем пойдёт и будет вакцинировать своих 12-летних и старше детей. Спасибо, Дмитрий, за этот эфир, очень было интересно.

Малых: Спасибо, Виталий, спасибо, уважаемые слушатели. Желаю всем здоровья и хорошего субботнего вечера. Всего доброго.